לקראת הייעוץ
לפני שמטפלים,
מכירים :)
*קח/י כמה דקות לענות על השאלות הבאות
משך המילוי: כ-4 דקות
FARBERPlastic Surgery, Mohs & Medical Aesthetics
נעים להכיר.
הפרטים ישמשו את צוות המרפאה לצורך תיאום הייעוץ וזיהוי התיק שלך.
פרטים נוספים
כתובת ואדם נוסף שנוכל ליצור איתו/ה קשר במקרה הצורך.
לקראת הייעוץ
כמה פרטים שיעזרו לנו להבין את הפנייה ולהיערך מראש.
קופת חולים *
חברת ביטוח *
מצב רפואי כללי
בריא/ה בדרך כלל? *
ניתוחים פלסטיים ואסתטיים
* חובה לבחור סיבה רפואית או אסתטית אחת.
נקודת חן, ממצאים עוריים,
ניתוחי Mohs
הזרקות וטיפולים אסתטיים
על ידי רופא
אם טופלת בעבר, חובה לבחור לפחות סוג טיפול אחד.
הצהרה וחתימה
התחייבות המטופל/ת לגילוי נאות
כל הפרטים בשאלון נותרים חסויים כמתחייב מחוק זכויות החולה. אני מבין/ה שהסתרת מידע רפואי ו/או מסירת מידע רפואי חלקי, שגוי או כוזב עשויה לפגום בייעוץ הרפואי שיינתן לי ובתוצאות הטיפול, ולסכן את בריאותי. אני מתחייב/ת למסור לרופא/ה המטפל/ת את כל המידע הרפואי העדכני בענייני לפני כל ייעוץ או טיפול, ולעדכן את הרופא/ה מיד בכל שינוי במצבי הבריאותי או בטיפול שאני מקבל/ת.
נוסח סופי כפוף לאישור המרפאה והייעוץ המשפטי.
נשמח לשמור על קשר באמצעות המייל או הנייד. ההודעות כוללות עדכונים, חידושים והטבות מיוחדות ללקוחות המרפאה. אנחנו לא מעבירים את פרטי המטופלים לצד שלישי.
ההצהרה עבור: {שם פרטי} {שם משפחה}
תאריך החתימה ייקלט אוטומטית בעת שליחת הטופס.
תודה, הפרטים התקבלו.
המידע שמילאת יעזור לצוות המרפאה להכיר אותך ולהגיע לפגישה מוכנים/ות יותר.
אם יהיה צורך בפרטים נוספים, צוות המרפאה ייצור איתך קשר.
FARBERPlastic Surgery, Mohs & Medical Aesthetics